| 治療名稱：內(nèi)鏡下聚桂醇硬化注射治療食管胃靜脈曲張（EIS） |
| 診斷及治療指南 | 《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組，2009；《急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)》，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，2015； 《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，2016； |
| 治療機(jī)理 | 在靜脈血管內(nèi)注射聚桂醇后，損傷血管內(nèi)皮，即刻形成血栓，阻塞血管；在靜脈血管旁黏膜下層注射后，壓迫靜脈血管，降低血管內(nèi)血流速度及壓力，達(dá)到止血目的。由于化學(xué)作用，使靜脈血管及周圍黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥，1周后組織壞死形成潰瘍，10天后肉芽組織形成，3-4周纖維化閉塞靜脈腔，形成一層致密的纖維組織，閉塞靜脈血管。 |
| 適應(yīng)癥 | （1） 食管曲張靜脈活動(dòng)性出血或鏡下可見新鮮血栓者。 （2） 食管曲張靜脈活動(dòng)出血間歇期。 （3） 食管曲張靜脈合并有胃靜脈曲張者。 （4） 可見到新鮮血液并能排除非靜脈曲張出血原因者。 |
| 禁忌癥 | （1） 嚴(yán)重心肺功能不全。 （2） 失血性休克在加壓灌注下仍不能糾正。 （3） 肝昏迷出現(xiàn)精神癥狀不能配合內(nèi)鏡檢查者。 （4） 血?dú)?、電解質(zhì)重度紊亂。 |
| 治療原則 | （1） 急診治療：以控制曲張靜脈活動(dòng)出血為主。 （2） 擇期治療：在急性出血止血后，或曾有出血史的情況下，消除所有可見曲張靜脈，預(yù)防曲張靜脈的復(fù)發(fā)性出血。 （3） 隨訪治療通過反復(fù)多次隨訪硬化治療，消除新生的小靜脈、硬化下段食管管壁，達(dá)到根除曲張靜脈、防止再出血的長(zhǎng)期目標(biāo)。 |
| 術(shù)前準(zhǔn)備 | （1） 急診治療： a) 確定患者的血型，建立靜脈通道，保證有效血容量。 b) 緊急情況可以經(jīng)加壓輸液，保證血壓在相對(duì)穩(wěn)定的條件下進(jìn)行急診硬化止血治療。 c) 可酌情給予麻醉，或不麻醉，或用氣管插管全身麻醉。 d) 備齊急救設(shè)備及藥品。 e) 簽署知情通知書。 （2） 擇期治療 a) 術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，并進(jìn)行全面體格檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（ALT，AST，BUN，Cr）等項(xiàng)檢查。 b) 詳細(xì)記錄上述資料和術(shù)前內(nèi)鏡檢查結(jié)果。 c) 術(shù)前禁食6-8小時(shí)。 d) 其余的準(zhǔn)備如常規(guī)胃鏡檢查等。 e) 簽署知情同意書。 |
| 器械選用 | 選擇先端直視的內(nèi)鏡，內(nèi)鏡的工作通道宜>2.8mm，建議工作通道為3.7mm的單通道或雙通道治療胃鏡；25G內(nèi)鏡注射針最為適用。 |
| 操作規(guī)范 | 系統(tǒng)硬化治療是病人長(zhǎng)期生存的生命線。第1次EIS后，間隔1周左右行第 2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為 主；每次注射 1～4 點(diǎn)；初次注射每條血管（點(diǎn)）以 10mL左右為宜，一次 總量一般不超過40mL，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。 |
| 操作要領(lǐng) | （1） 穿刺血管的角度小于45°角刺入為宜，刺人不宜過深。 （2） 推注硬化劑速度應(yīng)快，15 s內(nèi)完成為好，使局部達(dá)到較高的藥物濃度。 （3） 保證注射針先端進(jìn)入血管內(nèi)，一旦注射完畢直接退出。術(shù)者與助手間的配合應(yīng)保持動(dòng)作一致、注藥迅速和動(dòng)作輕柔。 （4） 盡可能采取靜脈內(nèi)注射，不建議靜脈旁注射，食管靜脈曲張靜脈旁注射不能消失，且療效差，食管狹窄發(fā)生率高，影響食管動(dòng)力。 |
| 術(shù)后處理 | （1） 內(nèi)鏡治療后6-8h可進(jìn)流質(zhì)食物。 （2） 注意休息，適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。 （3） 酌情使用降門靜脈壓力藥物、抑酸劑和黏膜保護(hù)劑。 （4） 嚴(yán)密觀察出血、發(fā)熱等不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥處理。 （5） 避免造成腹壓增加的一切因素（如：大便過度用力、快速自行起床等）； （6） 記錄術(shù)后出現(xiàn)的各種癥狀（如：胸后疼痛、反酸、燒心、腹脹、吞咽困難、腹水等）。 |
| 療效判定標(biāo)準(zhǔn) | （1） 急診治療： a) 急診止血成功：聚桂醇注射后出血立即停止，以72h內(nèi)無活動(dòng)出血為證據(jù)（急診出血、早期再發(fā)出血）。 b) 止血治療失?。簝?nèi)鏡治療2-72h以后又發(fā)生新鮮嘔血，出現(xiàn)心率加快、血壓下降，無輸血情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30g/L以上。 （2） 擇期治療： a) 顯效：治療后曲張靜脈消失，治療期間無復(fù)發(fā)出血。 b) 有效：靜脈曲張程度<Ⅱ度；早期貨晚期再發(fā)出血在一次以內(nèi)。 c) 無效：5-6次硬化治療后曲張靜脈仍>Ⅱ度；早期或晚期再發(fā)出血在二次以上。 |
| 不良反應(yīng) | （1） 胸骨后腫脹，疼痛。一般持續(xù)24h-72h，可予以鎮(zhèn)痛治療。 （2） 發(fā)熱。注射后1-3天可能部分患者發(fā)熱，一般低于38.5°，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫變化，并常規(guī)予以抗生素治療。 |
| 并發(fā)癥 | 可見并發(fā)癥有：食管狹窄、穿孔、縱隔炎、溶血反應(yīng)、異位栓塞和感染等。并發(fā)癥預(yù)防要點(diǎn)： （1） 控制硬化劑單次、單點(diǎn)用量。 （2） 避免在同一平面注射。選擇不同水平的注射點(diǎn)減少術(shù)后狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。 （3） 控制注射深度，靜脈旁注射時(shí)，為黏膜下層，絕對(duì)避免深達(dá)固有肌層；靜脈內(nèi)注射，不得穿破靜脈腔。也可加美藍(lán)作指示劑，以便確認(rèn)硬化劑注射在靜脈內(nèi)。 （4） 注射點(diǎn)正確選擇。活動(dòng)性出血應(yīng)在出血點(diǎn)的血管內(nèi)注射，無活動(dòng)性出血，或紅色征者，取食管齒狀線上1-2cm為注射點(diǎn)逆向注射。 （5） 出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)該及時(shí)對(duì)癥處理。 （6） 無菌操作。建議注射針為23G或25G，一次性使用。 |
