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門診模式下肢靜脈曲張硬化治療規(guī)范化操作流程

診斷及治療指南

《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組，2014

治療機(jī)理

聚桂醇注入到曲張的靜脈內(nèi)，迅速破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，即刻形成血栓；同時(shí)，由于藥品的化學(xué)作用，使靜脈血管內(nèi)膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，纖維細(xì)胞增生，血栓纖維化，繼而使靜脈腔粘連、閉塞。

適應(yīng)癥

（1）  原則上，所有類型的靜脈曲張均適合硬化治療;

（2）  特別適合于：隱靜脈（大隱靜脈和小隱靜脈）、伴穿通靜脈功能不全的靜脈曲張、網(wǎng)狀型靜脈曲張、蜘蛛型靜脈曲張;

（3）  其它治療后殘余和復(fù)發(fā)的靜脈曲張；

（4）  外生殖器及其周圍靜脈曲張、周圍靜脈性潰瘍和靜脈畸形。

禁忌癥

（1）  先天性心臟病心內(nèi)右向左分流畸形。

（2）  深靜脈血栓。

（3）  酒精過(guò)敏。

（4）  較嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病。

（5）  長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，不能行走。

（6）  嚴(yán)重心腦血管疾病。

（7）  淤積性皮炎。

（8）  妊娠（除非存在強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)原因）

治療原則

（1）  改善和促進(jìn)靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。

（2）  多點(diǎn)位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射。

（3）  大隱靜脈反流其主干直徑＞8mm者，應(yīng)在阻斷大隱靜脈主干及交通支反流術(shù)式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。

（4）  兩條腿均有靜脈曲張的，建議分開(kāi)治療，間隔7天。

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）  詢問(wèn)并詳細(xì)記錄病史，詢問(wèn)酒精過(guò)敏史。必要時(shí)，完善治療前心臟超聲檢查。

（2）  實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查

血常規(guī): 血常規(guī)可以檢查患者是否貧血， 是否有血小板缺少等，還可以 

        診斷排除一些血液??；

心電圖: 心電圖對(duì)一些嚴(yán)重心血管疾病診斷具有重要意義；

凝血象: 判斷患者血液內(nèi)部在破損后凝血或止血功能是否正常；

（3）  深靜脈通暢試驗(yàn)。

建議常規(guī)做超聲檢查。確定曲張靜脈直徑大小、曲張靜脈和交通支部位等。必要時(shí)可做造影，檢查深靜脈是否暢通和深靜脈瓣膜是否有反流情況。

（4）  與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。

（曲張靜脈直徑>6mm者，提前告知患者可能需要1-2次重復(fù)硬化治療）

（5）  超聲、導(dǎo)管等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備。

（6）  注射針4.5-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。

（7）  準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號(hào)的醫(yī)用彈力襪、止血帶。

（8）  術(shù)前仔細(xì)檢查，用甲紫標(biāo)明注射的部位。

（9）  準(zhǔn)備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。

器械選用

（1）  注射針4.5G-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。

（2）  準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號(hào)的醫(yī)用彈力襪、止血帶。

（3）  超聲等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備。

操作規(guī)范

（一）    術(shù)式一：?jiǎn)渭兣菽不煼ǎㄩT診模式）

（1）  止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜脈。

（2）  彩超探查曲張靜脈、瓣膜返流和交通支部位。

（3）  確定穿刺點(diǎn)，消毒皮膚。

（4）  制備泡沫硬化劑。

a)  制備方法：

三通閥連接1個(gè)裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和1個(gè)裝有6ml空氣或 CO₂的10ml注射器，相互快速推注注射器內(nèi)的藥液20次，在完成前10次推注后，可將閥門調(diào)小，直至獲得乳化狀的微泡硬化劑。

水包裹氣的微泡沫制劑，均一性、穩(wěn)定性好，在腔內(nèi)與血液置換能力優(yōu)。制備過(guò)程中，每制作3組泡沫劑需要換一次注射器，保證微泡沫的質(zhì)量。泡沫硬化劑的安全用量是：聚桂醇原液≤10ml。

b)  配制材料：

聚桂醇注射液、空氣或CO₂

c)  制備比例：

硬化劑與氣體混合的比例為1:3或1:4。大隱靜脈主干硬化閉塞可使用

1:3 比例，小腿淺表靜脈硬化閉塞可使用1:4。

規(guī)范化

操作流程

1、在大腿根部結(jié)扎兩條止血帶，充分阻斷血流；

2、對(duì)于 6cm 以上曲張靜脈，建議超聲引導(dǎo)下觀察。

3、注射過(guò)程中，食指按壓交通支的開(kāi)口處。

4、 先硬化大隱靜脈的近心端，再硬化曲張靜脈的遠(yuǎn)心端（即依次硬化曲張靜脈

的大腿部位-小腿部位-腳踝部位）。采用雙針抽吸技術(shù)注射泡沫硬化劑。雙針技術(shù)具體做法是：先在病變的曲張靜脈近心端扎上止血帶，然后在近心端和遠(yuǎn)心端分別穿刺一個(gè)頭皮針，從遠(yuǎn)心端開(kāi)始打泡沫，從近心端抽血管內(nèi)的血液，當(dāng)從近心端抽出泡沫時(shí)，證明這段血管已經(jīng)都是泡沫硬化劑了。

5、治療完畢后，立即穿彈力襪。

6、做下肢高抬腿動(dòng)作幾分鐘后解開(kāi)第一條止血帶，下地活動(dòng)幾分鐘后解開(kāi)第二條止血帶。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）  治愈：經(jīng)1次硬化治療后，曲張靜脈出現(xiàn)硬化，呈條索狀，局部無(wú)疼痛或不適，術(shù)后6個(gè)月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

（2）  無(wú)效：經(jīng)硬化治療，曲張靜脈仍同治療前，并未出現(xiàn)索條狀硬化現(xiàn)象。

（3）  復(fù)發(fā)：經(jīng)1次硬化治療后，曲張靜脈部分硬化，呈索條裝；經(jīng)8周后復(fù)查有一段或數(shù)段被治療靜脈仍呈曲張狀態(tài)，需經(jīng)第2次硬化治療者。

術(shù)后處理

（1）  注射完畢后，將患肢抬高45°并保持5-15分鐘。拔除穿刺針，皮膚穿刺點(diǎn)適當(dāng)按壓。穿醫(yī)用彈力襪，解止血帶，要求病人起床并步行15分鐘 ；

（2）  次日檢查皮膚穿刺點(diǎn)和曲張靜脈的變化，加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理；

（3）  術(shù)后叮囑患者穿“靜脈曲張襪”的依從性，術(shù)后7天連續(xù)24小時(shí)穿，7天后，可白天穿晚上脫，持續(xù)穿3個(gè)月。

不良反應(yīng)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

（1）過(guò)敏反應(yīng)：如局部皮膚發(fā)紅、瘙癢。治療后在診室周圍行走觀察10min，出現(xiàn)癥狀立即肌注地塞米松。

（2）注射后早期出現(xiàn)輕微疼痛和局部紅腫，為硬化劑引起的炎癥反應(yīng)，無(wú)需特殊處理。

（3）皮膚壞死：主要為快速推注硬化劑致硬化劑外溢至血管外，如果發(fā)現(xiàn)將少量泡沫硬化劑注射到血管外，立即停止注射，并局部按揉，讓藥液散開(kāi)。

（4）硬結(jié)、色素沉著：治療后在曲張靜脈處常形成硬結(jié)，一周后出現(xiàn)色素沉著，三月到半年后逐漸消退，這是藥物產(chǎn)生的血栓和炎癥所致，消退的快慢與硬結(jié)大小相關(guān)。為了加快硬結(jié)的吸收，可以囑咐患者局部涂抹維生素 E 膠丸的內(nèi)容物，每天兩次，可以改善局部皮膚營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)硬結(jié)的吸收；也可用“生土豆”切薄片，局部冷敷（禁忌熱敷）；

（5）潰瘍：注射時(shí)藥物未進(jìn)入靜脈管腔內(nèi)，在皮下較多聚積，而未散開(kāi)，且真皮層較薄，就容易出現(xiàn)潰瘍。